Genderbevestigende hormoonzorg

Indien een patiënt al onder behandeling is bij een academisch centrum, wordt intern verwezen voor genderbevestigende hormoontherapie. Als de diagnose bij een decentrale (GGZ-)zorgverlener is gesteld, kan soms een verzoek aan de huisarts worden gedaan om te verwijzen voor deze hormoontherapie naar een samenwerkingspartner. Dit is omdat een psycholoog, in tegenstelling tot een psychiater, geen verwijzing voor somatische zorg kan maken. U kunt in dat geval verwijzen naar de geadviseerde netwerkpartner voor genderbevestigende hormoontherapie en de brief van de psycholoog voegen bij de verwijzing.

Als iemand al een diagnose heeft maar nog geen endocrinoloog, bijvoorbeeld bij verhuizing vanuit het buitenland, kan gekeken worden op de Transgenderwijzer voor hormonale zorg.

Het kan voorkomen dat een transgender persoon in de praktijk komt waarbij de diagnose al is gesteld, de transitie heeft plaatsgevonden en al jarenlang stabiel medicatie wordt gebruikt. In dat geval kunt u, in overleg met de endocrinoloog, besluiten de voorschriften voor hormonale medicatie over te nemen. Soms vraagt de endocrinoloog u expliciet om het medicatievoorschrift en de laboratoriumcontroles over te nemen, met duidelijke instructies, mits de situatie stabiel is. Dit gebeurt altijd in overleg tussen de endocrinoloog en de huisarts.

Ook kan het gaan om iemand die in het buitenland de indicatiestelling en transitie heeft gehad en u vraagt de hormonale zorg voort te zetten. U kunt in dat geval als huisarts de voorschriften van de hormonale medicatie voortzetten, bijvoorbeeld ter overbrugging tot overname door een endocrinoloog.

Genderdysforie in de kinderleeftijd kan tijdens de puberteit veranderen: het kan verminderen, stabiel blijven of toenemen. Daarom is het belangrijk dat het kind een deel van de puberteit doormaakt – zowel fysiek als psychologisch – om te kunnen bepalen hoe de genderidentiteit zich ontwikkelt.

Puberteitsremmers geven het kind meer tijd om zich te ontwikkelen en de genderidentiteit te verkennen, doordat ze de irreversibele veranderingen van de puberteit tijdelijk pauzeren

Bij kinderen en jongeren bij wie op jonge leeftijd genderdysforie is vastgesteld, kan in de puberteit vanaf Tannerstadium II gestart worden met puberteitsblokkers (GnRH-analogen).

Deze medicatie remt op centraal niveau de geslachtshormonen en legt de verdere puberteitsontwikkeling stil. GnRH analogen worden voorgeschreven door een kinderendocrinoloog en hun effecten zijn reversibel.

Rol van de huisarts

Tanner stadium bepalen

De huisarts kan door de kinderendocrinoloog gevraagd worden het Tanner-stadium van het kind te bepalen en dus het moment aan te geven waarop het kind Tanner Stadium II bereikt. 

Tannerstadia- bron-wikipedia 

Wees u bewust van de impact die lichamelijk onderzoek kan hebben op het kind met net ontwikkelende puberteitskenmerken die niet passen bij het gender. Zorg voor voldoende tijd, rust en uitleg.

GnRH-analogen: injectie toedienen

Daarnaast kan de huisarts of praktijkassistent, in opdracht van de kinderendocrinoloog, gevraagd worden de injectie toe te dienen. Dit is vaak fijner en praktischer voor het kind, omdat de reisafstand naar academische centra groot kan zijn en het kind zich veiliger voelt bij de vertrouwde huisarts of assistent. Het toedienen van de injectie gebeurt altijd in overleg met en op voorschrift van de kinderendocrinoloog.

Let op of er prikangst is, houdt rekening met ongemakkelijkheid met het lichaam. Uitkleden voor een prik is vaak niet makkelijk. Bespreek of emla crème gewenst is voor het prikken.

Een globaal overzicht van de effecten van vermannelijkende hormoontherapie vindt u in de onderstaande tabel en een toelichting op de website van Amsterdam UMC via de link. Daaronder vindt u een overzicht van de gebruikte preparaten en doseringen.

Bron tabel en toelichting:  Amsterdam UMC -patienteninformatie-hormoonbehandeling-vermannelijking

Preparaten

Testosterongel 16,2 mg/g 1 dd 2 pompjes (= 40,5 mg) (Androgel®) Alternatieven gel: Testavan® 20mg/g 1 dd 2 pompjes (=43 mg) of Tostran® 20mg/g 1 dd 6 pompjes (=60mg), Androgel® 50 mg 1 dd 1 sachet

Testosteron esters 250mg/3 weken i.m. (Sustanon® 250mg/ml, ampul 1ml)

Testosteron undecanoaat 1000mg/12 weken i.m. (Nebido® 250mg/ml, ampul 4ml). Eerste injectie van 1 ampul na 6 weken herhalen, daarna eens per 12 weken

Labbepalingen

De controles worden meestal door de endocrinoloog uitgevoerd, soms in overleg met de huisarts in de eerste lijn. Belangrijke parameters zijn:

• Hematocriet

• Lipiden

• Glucose

• Kreatinine / eGFR

• Testosteron
  
  
  

Streefwaarde testosteron: 10–30 nmol/L
Advies bij hematocriet > 0,52: overleg met endocrinoloog

Controlefrequentie:

• Eerste jaar: 3-maandelijks

• Tweede jaar: halfjaarlijks

• Daarna: 1–3-jaarlijks

Een globaal overzicht van de effecten van vervrouwelijkende hormoontherapie vindt u in de onderstaande tabel en een toelichting op de website van Amsterdam UMC via de link. Daaronder vindt u een overzicht van de gebruikte preparaten en doseringen.

Bron en toelichting: Amsterdam UMC-patienteninformatie-hormoonbehandeling-vervrouwelijking

Oestrogenen

Estradiol tablet 2 dd 2 mg

Estradiol pleister 100mcg/24 uur 2x/week (Systen® plakt het beste)

Estradiol gel 0,06% 1 dd 2 pompdoseringen = 2.5gr/ 1.5mg (EstroGel®)

Estradiol transdermale spray 1,53 mg/ dosis 1x per dag 2

Anti-androgenen - GnHR-analogen (eerste keuze) 

zie ook bij Puberteitsblokkers  voor info over het toedienen 

triptoreline 3,75 i.m. 1x/4 weken

triptoreline 11,25 i.m. 1x/12 weken

Anti-androgenen (tweede keuze)

Cyproteronacetaat 1 dd 12,5 mg (bij gebruik van voornamelijk 25 mg of meer per dag is een zeer kleine kans op meningeomen gerapporteerd)

Spironolacton 3 dd 50 mg en zo nodig ophogen tot maximaal 300 mg/dag (voor start eerst controle elektrolyten, nierfunctie en bloeddruk, dit initieel na drie maanden en indien stabiel jaarlijks vervolgen)

Toevoegen progesteron

Een recente studie in Amsterdam UMC over het toevoegen van progesteron bij feminiserende hormoontherapie laat een positief resultaat zien. De endocrinologen in de transgenderzorg in Amsterdam UMC voegen dit nu toe aan de behandeling. Meer info op Transvisie.

Lab. bepalingen en streefwaarden

De controles worden meestal door de endocrinoloog uitgevoerd, soms in overleg met de huisarts in de eerste lijn. Belangrijke parameters zijn:

• Lipiden

• Glucose

• Kreatinine / eGFR

• Oestradiol 

• Testosteron

Streefwaarden:

• Oestradiol: 200–600 pmol/L (bij leeftijd >50 jaar kan de dosis eventueel met 50% worden verlaagd)

• Testosteron: <2,0 nmol/L

Aandachtspunten bij feminiserende hormoontherapie

• Vanaf het 40e levensjaar wordt geadviseerd over te stappen op transdermale toediening van oestrogeen, vanwege een lager tromboserisico.

• Let daarnaast op factoren zoals BMI en rookgedrag.

Soms start een patiënt zelf met genderbevestigende hormoontherapie, ook wel zelfmedicatie genoemd. Dit komt steeds vaker voor, vooral omdat de wachtlijsten voor reguliere zorg lang zijn en de lijdensdruk hoog is.

Afhankelijk van uw kennis, ervaring en inschatting van de situatie van de patiënt kunt u meer of minder meebewegen. Blijf altijd in gesprek met de patiënt, ook als u niet aan alle wensen kunt voldoen. Zo voelt de patiënt zich gehoord, kan deze bij bij vragen of problemen bij u terecht, en blijft de behandelrelatie open en vertrouwelijk.

Als iemand overweegt zelf te starten met genderbevestigende hormoontherapie, bespreek altijd het onderwerp vruchtbaarheid. Bij een (toekomstige) kinderwens is het belangrijk dat vóór het starten met hormoontherapie, specifiek bij transvrouwen met testosteron blokkers, het semen kan worden ingevroren. Dit kan ook op eigen verzoek en zonder verwijzing (zelf betalen). Zorg dat uw patiënt hiervan op de hoogte is.

(zie hoofdstuk Fertiliteit)

Bij vragen over laboratoriumcontroles kunt u, vanuit het principe “do no harm”, besluiten deze voor uw patiënt aan te vragen (zie informatie bij genderbevestigende hormoontherapie). Als u dit niet wilt doen, kunt u de patiënt informeren welke waarden belangrijk zijn om te laten controleren. De patiënt kan deze vervolgens zelf laten bepalen via commerciële laboratoria, zonder verwijzing, en betaalt dit zelf.

Hulp vanuit de transgendergemeenschap
Zelfmedicatie komt vaak voor. Vanuit de transgendergemeenschap wordt ondersteuning geboden om risico’s te beperken, bijvoorbeeld door informatie over veilige preparaten, juiste doseringen en het bieden van community-ondersteuning.

Sommige mensen wijken uit naar GenderGP in Engeland. Daar wordt diagnostiek uitgevoerd en medicatie voorgeschreven door geregistreerde artsen met ervaring in genderzorg. Het traject is grotendeels online en zelf te betalen. De voorafgaande diagnostiek, indicatiestelling en (psychologische) begeleiding na start is echter beperkter dan bij het gebruikelijke traject in Nederland.

Als de huisarts verwijst naar GenderGP, kan vaak een deel van de kosten via de zorgverzekering voor zorg in het buitenland worden vergoed. Dit geldt ook voor het aanvragen van laboratoriumformulieren en het overnemen van het Engelse recept naar een Nederlands voorschrift. De interpretatie van laboratoriumuitslagen en advies over dosering kan echter bij GenderGP blijven.

Het kan voorkomen dat de huisarts wordt gevraagd op deze manier samen te werken met GenderGP. Maak hierin een professionele afweging, gebaseerd op de situatie en stabiliteit van de patiënt, reeds doorlopen diagnostiek, overige begeleiding, en uw eigen kennis en ervaring. Wees duidelijk en transparant naar de patiënt over wat u wel en niet kunt bieden. Bent u onzeker, vraag dan laagdrempelig advies bij een genderteam, endocrinoloog, of collega met ervaring.